RIZOGÊNESE INCOMPLETA 10.1 Introdução Uma das maiores dificuldades na endodontia é o tratamento de dentes permanentes com ápices incompletamente formados. O objetivo, nesses casos, é mais complexo, porque são buscados o completo desenvolvimento radicular nos casos de polpa viva e o fechamento do forame apical por tecido duro calcificado, nos casos de necrose pulpar. • Apicigênese: complementação radicular fisiológica em dentes que apresentam tecido pulpar ainda com vitalidade, pelo menso na porção apical do canal radicular, com existência de viável bainha de Hertwing; o É viável a sustentação da bainha epitelial de herwing, permitindo que a raiz continue o seu desenvolvimento; o A manutenção da vitalidade pulpar permite a deposição de odontoblastos na dentina levando a uma formação radicular mais solida; o Promove a formação da raiz criando uma constrição apical natural, propiciando um tratamento do S.C.R mais favorável; o Dentes com vitalidade pulpar; o Dentes portadores de tecido pulpar vivo no segmento apical do canal radicular; o Dentes com necrose total do conteúdo pulpar. • • Apicificação: indução do fechamento do forame apical, em dentes com necrose pulpar. O trauma ou a fratura coronária com envolvimento pulpar, assim como a cárie dentária e restaurações inadequadas, constituem-se geralmente nos fatores etiológicos. Quando as lesões pulpares não se estenderem até a porção radicular, poder-se-á conseguir a complementação apical, utilizando-se o tratamento conservador da polpa dentária. Entretanto, diante da necrose pulpar, inclusive com lesão perirradicular recente ou antiga, o problema tornar-se-á grave. Nesses casos, a formação normal e fisiológica do ápice, que corresponde, em quase sua totalidade, à função pulpar, poderá ficar detida definitivamente e, com infecção ou não, com complicação perirradicular ou não, o dente se não tratado convenientemente permanecerá com o ápice divergente, sem terminar de formá-lo, em caráter definitivo. O primeiro medicamento utilizado para na apicificação é o hidróxido de cálcio, puro ou associado a outras substâncias, tem sido o material de escolha e de maior suporte científico usado no tratamento endodôntico em dentes com rizogênese incompleta. Alguns atribuem esse efeito aos íons hidroxilas, enquanto outros julgam que os íons cálcio sejam os responsáveis pela indução do reparo. Outro material empregado é o agregado de trióxido mineral (MTA), um pó cinza ou branco composto de trióxidos combinados com outras partículas minerais hidrofílicas que cristalizam na presença de umidade. O MTA além de estimular a neoformação dentinária, apresenta atividade antibacteriana satisfatória e promove um selamento adequado, prevenindo a microinfiltração. É um material solúvel e a massa obtida não se dilui quando em presença de líquidos teciduais, sendo essa uma vantagem sobre as pastas e cimentos à base de hidróxido de cálcio. Uma terceira opção terapêutica proposta tem sido a revascularização pulpar com o objetivo de permitir o completo desenvolvimento radicular em dentes com polpa necrosada com ou sem lesão perirradicular.
10.2 Tipos de tratamento Diante de um dente com rizogênese incompleta que necessite de intervenção endodôntica, três situações distintas da condição pulpar podem ocorrer: dentes com vitalidade pulpar, dentes com tecido pulpar vivo apenas no segmento apical do canal radicular e dentes com necrose total de conteúdo pulpar. 10.2.1 Dentes com vitalidade pulpar Neste caso um tratamento endodôntico conservador é o indicado, evitando-se intervenções no canal radicular. Se a polpa radicular com vitalidade for mantida, a raiz a ser formada será mais organizada e mais bem estruturada, em razão de os odontoblastos serem preservados. Nesses casos, o tratamento indicado será a pulpotomia. • Características clínicas favoráveis à pulpotomia: o Hemorragia abundante quando da remoção da porção coronária pulpar; o Sangue com uma coloração vermelho-rutilante; o Tecido pulpar (remanescente pulpar) com consistência firme e coloração róseo-vermelha. Diferentes materiais podem ser empregados como revestimentos biológicos pulpares. Destacando-se o hidróxido de cálcio e o MTA (agregado de trióxido mineral). O tratamento de eleição nos casos de rizogênese incompleta é a pulpotomia, com o objetivo de se manter a polpa vital e permitir a complementação radicular. • Técnica de pulpectomia (técnica mediata - apicigênese) 1. Anestesia, isolamento absoluto e antissepsia do campo operatório; 2. Abertura coronária – remoção completa do teto (curetas afiadas); 3. Abundante irrigação-aspiração da câmara pulpar com solução fisiológica; 4. Descompressão pulpar por 5 minutos; 5. Irrigação-aspiração, secagem com papel absorvente esterilizadas; 6. Aplicação de Ostoporin com uma bolinha de algodão estéril; 7. Selamento duplo com guta-percha e cimento; 8. Depois de 2-7 dias são removidos o selamento e o curativo, irridango-se fartamente para retirar coágulo; 9. Aplicação de hidróxido de cálcio PA com solução fisiológica – fina camada; 10. Aplicação de uma fina camada de cimento de hidróxido de cálcio; 11. Aplicação de CIV como base protetora para a restauração ou se realiza diretamente a restauração coronária verificando-se a oclusão. 12. Proservação: a. O tempo total para se atingir os objetivos da pulpotomia, “apicigênese” vai de 01 a 02 anos, dependendo do grau de desenvolvimento que se encontra o dente; b. O paciente quando submetido a terapia ‘apicigênese’, deve ser chamado periodicamente para avaliação da vitalidade pulpar e maturação apical. 10.2.2 Dentes com vitalidade pulpar no terço apical Geralmente, nos dentes em desenvolvimento em que ocorrem fratura coronária ou processo carioso antigo, com exposição pulpar, a necrose da polpa poderá limitar-se às partes coronária e média do canal radicular, permanecendo sua porção apical inflamada, porém com vitalidade. Isso se deve, provavelmente, à drenagem dos produtos tóxicos, do interior do canal radicular ao meio bucal, à dissipação de parte da força traumática no
traço de fratura, causando menor dano à circulação vascular apical, e ao fato de a rizogênese incompleta possibilitar ampla circulação sanguínea, o que aumentaria a capacidade de defesa orgânica do tecido pulpar à invasão infecciosa.
Nesses casos, deve-se preservar o remanescente de tecido apical com vitalidade e, principalmente, a bainha epitelial de Hertwing, com o objetivo de se alcançar o desenvolvimento radicular. Lopes afirma que não se deve anestesiar o paciente de imediato, até que clinicamente se possa ter certeza da presença do tecido pulpar vivo. O mesmo procedimento se aplica aos casos de lesões traumáticas. Nesses, os dentes se apresentam insensíveis, por vários dias ou semanas após o traumatismo, permanecendo, contudo, na porção terminal do canal radicular, tecido vital – presença que é caracterizada pelo sangramento vivo e consistência firme. 10.2.2.1 Técnica mediata • Realizar a abertura da câmara pulpar; • Isolamento absoluto; • Primeira sessão: o Introdução de uma lima no canal e execução de radiografia periapical para determinar o comprimento de trabalho e em que altura está o término da formação apical o Descontaminação biomecânica do canal; o Secagem; o Aplicação de Hidróxigo de Cálcio e Paramonoclorofenol canforado (PMCC) no interior do canal; o Acompanhamento do paciente para ver se ocorre formação fisiológica da raiz o Selamento duplo: porção de guta-percha e CIV (algodão e hidróxido de cálcio com veículo de PMCC); � É importante ressaltar que esse material, em um primeiro momento entrará em contato com exsudato, coágulo sanguíneo e fragmentos teciduais. Assim, o segundo curativo encontrará condições microambientais mais favoráveis ao processo de reparo. Essa segunda reposição deverá ocorrer 7 dias após a primeira. • Segunda sessão: o O paciente é marcado em intervalos de 3 a 6 meses até que o fechamento do ápice esteja evidenciado radiograficamente. o Os procedimentos da primeira sessão deverão ser repetidos; o É necessário radiografar o dente novamente e restabelecer seu comprimento de trabalho; o Técnica preconizada pela UEL: � Abertura; � Descontaminação; � Irrigação; � Determinação do comprimento de trabalho (RX); � Medicação intracanal (hidróxido de cálcio em intervalos de 15 dias, um mês e manter de dois em dois meses); � Obturação. • Momento da obturação definitiva: o Não é necessário que o fechamento do ápice esteja completo antes de proceder com a obturação permanente do canal radicular (Frank 1966); o É necessário apenas ter um ápice melhor determinado que permitirá um ponto adequadamente ajustado para realizar a técnica de condensação de material com guta-percha Frank 1966); o O período necessário para a formação da barreira apical de tecido duro varia de 3 a 24 meses conforme idade do paciente, o grau de
infecção e o estágio de desenvolvimento dentário (Borba e Fachin 2001); o A ausênccia de sianis e sintomas, a cicatrização óssea e a formação da barreira são critérios para a verificação do sucesso do tratamento (Borba e Fachin, 2001); o O uso de limas para testar o fechamento apical é correto, pois, as vezes a barreira pode ser fina e pouco radiopaca, não aparecendo na radiografia (Borba e Fachin, 2001). ���� Considerações sobre as medicações intra-canal • Pode ser usado uma substância radiopacificadora – iodofórmio: permitem a obtenção de uma pasta com boa fluidez e de fácil colocação e remoção do canal radicular; • Hidróxido de cálcio: tem como objetivo causar uma zona de desnaturação proteica superficial no tecido em contato com ele, o que é caracterizado por uma necrose de coagulação, com espessura variável entre 0,3 a 0,7 mm o que é responsável pela indução do reparo por deposição de tecido calcificado. Também limita a ivaginação de tecido remanescente apical para o interior do canal radicular. o Necrose: combate a infecção presente; o Vitalidade: controla a reação inflamatória inicial presente e ou ocasionadas pela terapia endodôntica; o Antiinflamatório; o Bacteriostático; o Bactericida; o Dentes com rizogênese incompleta, que o hidróxido de cálcio favoreceu a formação radicular completa e reparo de lesões periapicais; o Cvek (1974) – demonstrou que dentes reimplantados com rizogênese incompleta, apresentam menor porcentagem de anquilose quando usado hidróxido de cálcio e, a reabsorção radicular associada às áreas radiolúcidas pode ser evitada. • Veículo - Paramonoclorofenal canforado (PMCC) o Introduzido em 1929; o Utilizado por mais de 70 anos; o Bactericida; o Extremamente citotóxico; o Baixa tensão superficial e elevada penetrabilidade; o Não neutraliza produtos tóxicos; o Grande odor e sabor; o Não atua no LPS (lipopolissacarideos) bacteriano. 10.2.2.1 Técnica imediata Nesta técnica imediatamente após o preparo de canal radicular ou após o uso de um curativo intra-canal com pasta de hidróxido de cálcio, realizamos a escolha clínica e radiográfica do cone de guta-percha principal, aproximadamente 2mm aquém do comprimento de trabalho. A seguir, realizamos a obturação do canal radicular pela manobra do tampão apical, utilizando como material obturador permanente do segmento apical radicular (tampão apical) hidróxido de cálcio com veículo oleoso (L&C) ou o MTA. Esse tampão apical, além de servir como barreira mecânica, estimula o fechamento apical. Essa técnica é indicada em casos que o segmento apical apresentar paredes paralelas ou ligeiramente convergentes.
10.2.3 Dentes com necrose total do conteúdo pulpar Nos casos de rizogênese incompleta de dentes com necrose pular e infectados, com ou sem reação perirradicular, a reparação e a complementação da raiz estão na dependência do combate à infecção, desde que nunca seja observada deposição cementária em uma caso ainda infectado. • Apicificação o Materiais de escolha: MTA e/ou hidróxido de cálcio com veículo; � Composição do MTA: • Cimento Portland 75% • Óxido de bismuto 20% • Gesso 5%. o Método de indução ao fechamento apical pela formação de osteocemento ou tecido duro simular, caracterizando ainda o desenvolvimento apical contínuo da raiz de um dente jovem, no qual a polpa se encontra com sua vitalidade comprometida; o Feldman – células jovens da bainha epitelial de hertwing são muito resistente às infecções e inflamações; o Cooke e Rownbothm – qualquer desenvolvimento futuro da raiz que toma o lugar após a necrose pulpar é atípico em forma. • Esperar uma barreira mineralizada, pois não tem mais a barreira epitelial de hertwing; • Essa barreira é capaz de limitar o material restaurador; • Apicificacão (dentes sem lesão e dentes com lesão); • Dente com fistula – mapear a fistula: neutralizar toda a extensão do canal (diâmetro menor de 80mm colocar MTA) 10.2.3.1 Técnica operatória 1. Antissepsia intra-oral; 2. Abertura coronária; 3. Isolamento absoluto; o Neutralização do conteúdo séptico com solução de hipoclorito de sódio a 2,5% e limas Hedstrom; o Nos casos de ampla comunicação do canal com os tecidos perirradiculares devemos usar solução de hipoclorito de sódio de menor concentração (1%); 4. Preparo biomecânico; o Instrumentação e irrigação-aspiração – limas hedstron ou tipo K; o A solução química empregada é de hipoclorito de sódio 2,5%, a qual apresenta estabilidade química, possui todas as propriedades favoráveis das soluções de hipoclorito de sódio e é bem tolerada sob condições clínicas de uso; o A irrigação-aspiração final deverá ser feita com soro fisiológico, acompanhada de secagem do canal radicular; 5. Curativo expectante (medicação intra-canal) o A apicificação somente ocorre após a eliminação ou redução de micro-organismos em termos
de números e virulência; o Necessidade de uma medicação com efetiva ação antimicrobiana; o Pasta HIPG; � Hidróxido de cálcio; • Reage com o PMCC formando o paramonoclorofenolato de cálcio, um sal fraco que libera, progressivamente, o paramonoclorofenol e o hidróxido de cálcio;
� Iodofórmio; • Radiopacificador. � Paramonoclorofenol canforado – uma gota; • PMCC aumenta o espectro da atividade antimicrobiana do hidróxido de cálcio; • Não interfere no efeito biológico do hidróxido de cálcio, provavelmente em razão de aquele não afetar o pH desse. � Glicerina – uma gota; • Reduz o efeito citotóxico do PMCC, porque quando associada à pasta, reduz a concentração do PMCC (35% para 17,5%); • A redução da concentração e a liberação controlada do PMCC permitem uma maior biocompatibilidade da pasta, sem interferir em sua atividade antimicrobiana. � A pasta deve ter consistência de um creme e preencher homogeneamente todo o canal radicular; � Normalmente a pasta é renovada 7 dias após a colocação inicial, o que permite que o hidróxido de cálcio entre em contato com um tecido conjuntivo desenvolvido que poderá favorecer o processo de reparo; � Persistindo a tumefação apical e/ ou exsudato, renovamos o preparo biomecânico e o medicamento (pasta). 6. Retorno; 7. Proservação; 8. Obturação; o Quando obturar? � Ausência de qualquer sintoma ou sinal de fístula; � Avaliação radiográfica buscando a deposição de tecido duro; � Avaliação radiográfica buscando a deposição óssea no defeito periapical ou lateral; � Confirmação da deposição de tecido mineralizado com limas; � Secagem dos SCR sem exsudado
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