Resumo para diagnóstico diferencial para indicação de terapia pulpar

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL PARA INDICAÇÃO DE TERAPIA PULPAR 
 9.1 Introdução 
 Clinicamente, o estado pulpar e perirradicular pode ser classificado em: 
 
 • Polpa normal ou sadia; 
 • Pulpite reversível; 
 • Pulpite em fase de transição; 
 • Pulpite irreversível; 
 
 o Sintomática; 
 o Assintomática 
 
 • Reabsorção radicular interna; 
 • Necrose pulpar; 
 • Lesões perirradiculares (periodontite apical ou periapicopatias). 

    ���� TIPOS DE TRATAMENTO 
 
 • Conservadora: total, parcial 
 • Radical: tratamento de canal, cirurgia 
 
 ���� GENERALIDADES SOBRE A POLPA DENTAL 
 
 • A polpa dental: tecido conjuntivo similar a outras partes do organismo com reações idênticas em 
 condições fisiológicas e patológicas. 
 
 o Se não ocorrer intervenção no tecido vivo inflamado, ocorrerá necrose pulpar. Neste 
 espaço vazio, a polpa necrosada servirá de substrato para os microorganismos se 
 reproduzirem; 
 
 o Inflamação � necrose � proliferação microbiana � infecção. 
 • A polpa dentária reage frente a qualquer agente agressor patogênico quando o mesmo 
 
 ultrapassar o seu limiar de tolerância fisiológica; 
 • Mecanismo de defesa da polpa: esclerose dentinaria, dentina terciaria, inflamação pulpar; 
 • Etiologia da inflamação de dor pulpar 
 
 o Microbianos: carie dentaria; 
 o Físicos: mecanismo ou térmicos; 
 o Químicos: agentes do sistema adesivo; 
 o Fisiológicos: alterações dimensionais; 
 o Envelhecimento: alterações estruturais; 
 o Dentro do grupo dos injuriantes apresentados deve ficar claro a agressão 
 
 9.2 Recursos semiotécnicos empregados na endodontia 
 
 9.2.1 Inspeção bucal 
 É o exame visual da boca como um todo. Devem ser observadas a alteração de cor da coroa, o estado das 
 restaurações, a exposição pulpar e a presença ou ausência de cáries. O cirurgião-dentista deve estar atento a 
 qualquer alteração na cavidade bucal. Todos os dados devem ser registrados na ficha clínica do paciente, e o 
 mesmo deve ser informado sobre quaisquer alteraões. 
 
 9.2.2 Palpação apical 
 Utilizando-se da ponta do dedo indicador, deve-se apalpar a região apical do elemento examinado, verificando 
 se há alguma resposta dolorosa ou, pelo tato, a presença de alterações patológicas de sua forma.         

    9.2.3 Percussão horizontal e vertical 
 A percussão deve ser iniciada com delicadeza, empregando-se preferentemente também o dedo indicador. Se 
 essa manobra resultar negativa, aí sim fica indicado lançar mão d cabo do espelho, percutindo a coroa do 
 paciente, perpendicularmente à mesma ou no sentido do seu eixo, sempre de forma delicada, evitando-se o 
 sofrimento desnecessário do paciente. A percussão vertical positiva tem sido associada à inflamação de 
 origem endodontica, enquanto a dor relacionada com a percussão horizontal diz respeito a alterações 
 periodontais. 
 
 9.2.4 Fistulografia (rastreamento radiográfico) 
 Quando o paciente apresenta uma fístula cuja origem não pode ser determinada pelos demais exames 
 complementares, pode-se introduzir um cone de guta-percha delicadamente através do trajeto fistuloso, desde 
 sua saída (até o ponto em que encontre resistência. Uma radiografia será então realizada, e o dente 
 responsável, identificado 
 
 9.2.5 Exames complementares 
 São considerados exames complementares, porém rotineiros em odontologia: o exame radiográfico, os 
 exames hematológicos, as provas bioquímicas do sangue e a biópsia. Nos dias atuais, o exame pela tomografia 
 computadorizada para a odontologia tem assumido especial importância, particularmente a partir do advento 
 de aparelhos com imagens mais adequadas ao exame dos dentes e dos tecidos perirradiculares, com maior 
 qualidade de imagem abrangendo mais especialidades odontológicas. 
 
 9.2.6 Testes de sensibilidade 
 Também denomidados testes de vidalidade pulpar, são aqueles que apresentam respostas da polpa a estímulos 
 específicos, podendo chegar ao resultado de positivo ou negativo. Os testes mais frequentemente empregados 
 em odontologia são: 
 
 • Térmico 
 o Frio: utiliza-se um spray de gás refrigerante aplicado em uma bolinha de algodão e, 
 
 posteriormente, colocada em contato com o dente. 
 o Calor: é transferido ao dente através de substância ou instrumento previamente aquecido. É 
 
 pouco usada pois pode gerar injúria no tecido puplar. 
 • Elétrico: consiste na aplicação de uma corrente de baixa voltagem e intensidade crescente, utilizando-
 
 se um aparelho específico para este fim, denominado pulp tester. Seu objetivo é estimular as fibras 
 sensoriais pulpares, obtendo respostas positivas ou negativas. As respostas positivas serão 
 consideradas normais dentro de uma escala fornecida pelo fabricante, mas também se deve procurar 
 obter um padrão do próprio paciente. 
 
 • Teste da cavidade: teste invasivo que consiste em estimular o dente suspeito de necrose pulpar sem 
 anestesiá-lo previamente, com o auxílio de uma broca de alta rotação. 
 
 • Teste da anestesia: empregada quando o paciente refere uma dor difusa ou reflexa, não sabendo dizer 
 exatamente qual dente está sedo responsável por ela. Assim, o teste consiste em anestesiar o elemento 
 dentário suspeito. Se a dor cessar após a anestesia, sua hipótese diagnóstica está confirmada, 
 identificando-se o elemento que gera a dor (dente alógeno) e o elemento que somente está refletindo a 
 dor (dente sinálgico). 
 
 9.3 Polpa normal ou sadia 
 A polpa dental em sua normalidade fisiológica costuma reagir aos estímulos com resposta dolorosa e 
 intensidade compatível com a excitação provocada, com declínio imediato à remoção desse estímulo. As 
 manobras de palpação apical e percussão resultam em resposta negativa.           

    • Dor provocada com declínio rápido ao frio e aplicação de calor – essa com a remoção do estimulo; 
 • Teste a palpação apical: negativo; 
 • Teste a percussão: negativo; 
 • Transiluminação: normal (róseo); 
 • A radiografia periapical apresenta-se dentro dos padrões de normalidade; 
 • O paciente não necessita fazer uso de analgésicos. 
 
 9.4 Pulpite reversível 
 Dentes acometidos de pulpite reversível apresentam uma sintomatologia provocada de resposta um pouco 
 mais intensa que na polpar normal. 
 
 • Dor provocada: teste de vidalidade frio e/ou quente. Dor brusca que tenderá a desaparecer poucos 
 segundos após a sua remoção; 
 
 • Cavidades cariosas: relato de dor após ingestão de doces e alimentos gelados, muitas vezes porque 
 esses fatores de agressão ficam retidos nas lesões de cárie; 
 
 o Quando removidos pela escovação dental ou bochecho, costumam referir o alívio imediato; 
 • Radiografia: normal; 
 • Analgésico desnecessário; 
 • Polpa quando acessada: sangrante ao toque, sangrando abundante e vermelho rutinante, 
 
 resistente ao corte, com consistência. 
 • Tratamento: proteção pulpar direta, indireta e pulpotomia. 
 
 9.5 Pulpite em fase de transição 
 • Cárie que nãoéh tratada e se aproxima da polpa; 
 • Dor provocada com declínio mais lento: frio, quente; 
 • Palpação apical/ percussão: negativo ou positivo; 
 • Radiografia: normal; 
 • Analgésico surte efeito; 
 
 9.6 Pulpite irreversível sintomática 
 Nos pacientes portadores desse tipo de pulpite as características apresentadas são as seguitnes: 
 
 • Dor aparece espontaneamente; 
 • Dor exacerbada com aplicação do frio e/ ou do calor 
 • Dor pode ser intermitente ou contínua levando o paciente a grande sofrimento físico e psicológico; 
 
 o A dor também pode ser diminuída diante de um desses dois estímulos. Ex: cresce diante do 
 frio e ao contato com algo quente diminui; 
 
 • Dor aumenta nos momentos de repouso em decúbito (momento em que o paciente deita, pois existe 
 um aumento de pressão sanguínea na região, tornando a dor exacerbada); 
 
 • Resposta a palpação apical e percussão vertical pode ser negativa ou positiva; 
 • Aspecto radiográfico pode apresentar normal ou com ligeiro espessamento do espaço periodontal; 
 • Polpa quando acessada: apresenta sangramento intenso ou ausente, escuru ou muito claro, 
 
 consistência pastosa ou liquefeita. 
 • Tratamento: 
 
 o Endodontia: biopulpectomia.           

    9.7 Pulpite irreversível assintomática 
 Frequentemente observados em pacientes jovens, cuja agressão pela cárie leva a sua exposição. Um quadro 
 rotineiro de pulpite irreversível assintomática é o surgimento do pólipo pulpar, que guarda relação clínica com 

  o quadro histológico da pulpite crônica hiperplásica. Todavia, a expressão mais adequada a ser utilizada é 
 pólipo pulpar em seu diagnóstico clínico, pois o quadro de pulpite crônica hiperplásica é observada apenas nos 
 achados sob a luz de microscopia, nunca clinicamente. 
 
 Apresenta as seguintes característica: 
 
 • Indolor; 
 • Pode ocorrer dor moderada, intermitente ou por compressão. 
 • Alterações pulpares 
 
 o Polpa alterada vital: 
 � Reversível: dor provocada, somente durante os testes; 
 � Irreversível: dor espontânea, prolongada após os testes; 
 
 • Pólipo pulpar (aumenta de tamanho quando teve a câmara aberta): 
 o Positiva ao teste de sensibilidade; 
 o Sangramento ao toque; 
 o Dor durante a mastigação; 
 o Polpa resistente ao corte; 
 o Tratamento radical (biopulpectomia) – rizogenese incompleta (pulpotomia); 
 
 • Reabsorção radicular interna: 
 o Alteração vesículo-celular da polpa, através de uma atividade clástica que pode determinar 
 
 uma reabsorção dos tecidos duros adjacentes (dentina), avançando do centro para a periferia; 
 o Polpa com vitalidade e assintomática. 
 
 9.8 Necrose pulpar 
 Está fortemente associada à presença de micro-organismos. Mesmo nos casos em que a causa da necrose teve 
 origem em fatores não microbianos. Em resposta à agressão e morte da polpa dentária, o organismo 
 desencadeia processos agudos ou crônicos de defesa na região perirradicular, podendo resultar em 
 inflamações perirradiculares (periodontite apical aguda ou crônica), na formação de cistos e granulomas 
 apicais e, eventualmente, no surgimento de coleções purulentas (abscesso). O quadro de necrose pulpar, 
 clinicamente apresenta as seguintes características: 
 
 • Odontagia ausente; 
 • Dor proveniente dos tecidos perirradiculares (periapicais) inflamados; 
 • Estímulos térmicos e elétricos: negativos; 
 • Palpação percussão: mais ou menos; 
 • Radiográfica: normal, espessamento do espaço periodontal, lesão periapical (perirradiculares); 
 • Alteração da cor da coroa dental; 
 • Teste de cavidade: negativo. 
 
 9.8 Lesões perirradiculares (periodontite apical ou periapicopatias) 
 As lesões perirradiculares são processos inflamatórios reversíveis que podem ocorrer em dentes portadores de 
 polpa viva hígida, inflamada ou necrótica, tendo várias e distintas causas 
 
 9.8.1 Lesão perirradicular em dentes portadores de polpa viva 
 Agressões ao periodonto apical podem ser levadas a efeito sem alteração detectável na polpa dentária. 
 Restaurações com sobrecontornos oclusais, maloclusões e forças orotodônticas excessivas podem desencadear o seu aparecimento. A remoção dos fatores desencadeadores nesses casos levará a remissão do quadro, na 

  maioria das vezes sem necessidade de intervenção endodôntica. 
 
 9.8.2 Lesões perirradiculares em dentes despolpados – agudas 
 A sobreinstrumentação de canais além da região foraminal, a extrusão de debris, os restos necróticos e as 
 bactérias, além da injeção acidental, via forame, de substâncias químicas irritantes, podem levar ao 
 aparecimento do quadro de periodontite apical aguda. A dor nesses casos tem sido referida como sendo 
 latejante e martelante. Um sinal determinante desse quadro é a sensação de dente crescido referida pelo 
 paciente. De fato, o ligamento periodontal inflamado leva a uma discreta extrusão do elemento, produzindo tal  desconforto, onde o paciente mal consegue tocar o dente com seu antagônico. 
 
 • É inflamação aguda que implica no envolvimento inflamatório inicial das estruturas imediatamente 
 adjacentes ao cemento da região apical; 
 
 • Dor torturante, latejante e martelante; 
 • Sensação de dente crescido; 
 • Muitos pacientes imploram para ter seu dente extraído, a dor continua por outras 48h devido a osteíte; 
 • Testes térmicos e elétrico: negativo 
 • Teste de percussão vertical e horizontal: dente muito sensível; 
 • Radiografia: discreto espessamento do espaço periodontal; 
 • Medicação sistêmica: pode não surtir efeito. 
 • Tres tipos: bacteriana, química e traumática 
 
 • Traumática: única que pode acontecer em dentes com polpa viva. Porque é uma inflamação 
 do tecido periapical ocorrido em virtude de trauma. 
 
 � Fazer teste a frio; 
 � Remoção do agente traumático (ajusta oclusal-incisal) analgésicos. 
 
 • Química: geralmente durante o tratamento endodontico. Pelo extravasamento de líquido para 
 a região periapical que resulta em inflamação tecidual periapical 
 
 � Tratamento: remoção da medicação intracanal, irrigação abundante com SF, nova 
 medicação; 
 
 � Analgesico-antiinflamatorio. 
 • Bacteriana: em decorrência de uma pulpite reversível que não foi tratada. 
 
 � Sinais e sintomas: dor surda, localizada, pulsátil, ligeira extrusão dentária; teste de 
 sensibilidade negativo; exame clinico sensível ao toque e palpação; exame 
 radiográfico aumento de espaço periodontal apical. 
 
 � Tratamento: anestesia, abertura coronária, neutralização progressiva coroa –ápice, 
 desbridamento do forame apical, formocresol na câmara pulpar; 
 
 � Selamento coronário IRM, cotosol, CIV; 
 � Terapêutica medicamentosa: local e sistêmico 
 � Após 24-72: pericementite apical crônica, reparo ou evoluir para abscesso dentoalveolar agudo. 
 
 9.8.3 Lesões perirradiculares em dentes despolpados – crônicas 
 Nas lesões perirradiculares crônicas a dor pode estar completamente ausente ou ser discreta, sempre 
 proveniente dos tecidos perirradiculares. Os testes frio/quente/elétrico têm resposta negativa, e a resposta à 
 palpação e à percussão resulta em dentes pouco sensíveis. A imagem radiográfica apresenta espessamento do 
 espaço periodontal.               

 • Pericementite crônica (periodontite apical crônica) 
 • Odontologia ausente; 
 • Dor ausente ou discreta proveniente dos tecidos periapicais; 
 • Frio, quente, elétrico: negativo nas necroses; 
 • Palpação/percussão: pouco sensível; 
 • Radiografia: espessamento do espaço periodontal; 
 • Analgésico: pouco efeito; 
 • Direcionamento de reações com predominância de sinais e sintomas. Acompanhar pra onde 
 
 vai evoluir o problema: 
 � Depende: número de micro-organismos, resistência do hospedeiro, microbiota 
 
 predominante; 
 • Número de micro-organismos elevado X alta virulência – resistência baixa = PROGRESSÃO 
 
 DO PROBLEMA; 
 � Baixa resistência: má nutrição, estresse, exposição solar, álcool, drogas; 
 � Microbiotas predominantes: aeróbia nos processos incipientes; 
 
 • Anaeróbia (facultativas e restritas) nos processos avançados; 
 • Evolução para abscesso periapical: é uma cavidade formada por paredes do tecido fibrótico 
 
 ou de granulação que contém pus em seu interior. 
 
 9.8.4 Abscessos perirradiculares – generalidades 
 Abscessos são cavidades circundadas por paredes de tecido fibrótico ou de granulação, contendo pus em seu 
 interior. Podem ocorrer na região apical, como consequência da morte das células de defesa no combate à 
 infecção perirradicular preexistente, recebendo o nome de abscessos perirradiculares, também conhecidos 
 como abscessos periapicais, apicais ou ainda como abscessos dentoalveolares. 
 
 9.8.5 Abscessos perirradiculares – agudos 
 Os abscessos perirradiculares agudos, embora costumem ser bastante sensíveis às manobras de percussão e 
 palpação, estão sempre associados à presença de polpa necrótica, onde o dente não responde mais aos testes 
 térmicos ou elétrico. O aspecto radiográfico depende do tempo de evolução do caso, apresentando desde um 
 aumento do espaço periodontal, passando pela perda de continuidade da lâmina dura, até à presença de 
 radiolucidez perirradicular difusa associada ao ápice dentário. Tumefação de tecidos moles e também é visível 
 em casos mais evoluídos. 
 
 “É um processo inflamatório agudo, caracterizado pela formação de pus, que afeta os tecidos que evolvem a 
 região apical. Tem evolução rápida e causa dor violenta”. Fase inicial (intra-óssea); 

  o Dor espontânea, localizada e intensa; 
 o Extrusão dental, sensível ao toque; 
 o Ausência de vitalidade pulpar; 
 o Ausência de edema evidente; 
 o “palpação”; 
 o Exame radiográfico de pequena valia. 
 o Tratamento: 
 
 � Abertura coronária; 
 � Neutralização progressiva coroa/ápice; 
 � Desbridamento do forame apical; 
 � Drenagem via canal;         

     � Formocresol na câmara pulpar; 
 � Selamento coronário. 
 
 • Fase em evolução (subgengival); 
 o Dor espontânea, difusa, intensa, contínua e pulsátil; 
 o Extrusão dental, sensível ao toque, mobilidade; 
 o Ausência de vitalidade pulpar; 
 o Edema duro sem ponto de flutuação; 
 o “palpação” mucosa hiperemiada; 
 o Exame radiográfico de pequena valia; 
 o Prostração, cefaleia, febre e halitose. 
 
 • Fase evoluída (submucoso); 
 o Dor pouco intensa; 
 o Extrusão dental, sensível ao toque, mobilidade; 
 o Ausência de vitalidade pulpar; 
 o Edema com ponto de flutuação; 
 o Exame radiográfico de pequena valia; 
 o Prostração, cefaleia, febre. 
 
 ���� TRATAMENTO SISTÊMICO 
 • Dipirona sódica 500/800 mg – 4/4h; 
 • Paracetamol 500/700 mg – 6/6h; 
 • Infecções leves e moderadas: 
 
 o Amoxicilina500g – Dose de ataque antes do atendimento. 1 cápsula a cada 8 horas, 5 à 7 dias; 
 • Infecções severas: 
 
 o Amoxiciina 500mg + metronidazol 250 mg. 1 cápsula + 1 comprimido a cada 8 horas por 7 
 dias. 
 
 9.8.6 Abscessos perirradiculares – crônicos 
 Caracterizam-se por processos inflamatórios onde a formação de pus se dá lentamente, sem desconforto 
 importante para o paciente. Pode estar acompanhada de fístula, sinal patognomônico dessa doença.